提前给付变术后理赔 合众保险条款被曝暗藏陷阱
央视《每周质量报告》——《重病保险》
【演播室】
共同打造高质量的生活，欢迎收看《每周质量报告》。在今年的1月5日，我们栏目播出了《保险陷阱》节目，关注的是一种名为重疾险的保险产品，我们今天的节目继续关注这种保险产品，重疾险说白了就是投保人如果罹患了保险条款中列出的某种疾病，并符合保险合同的其他规定，就可以获得保险公司相应的赔偿。但是与那期节目中关注的案例相似，山东的王先生购买了重疾险之后，不幸得了重病，同样被保险公司拒赔，那么，这一次保险公司拒赔的理由又会是什么呢？来看记者的调查。
【正文】
山东东营的王中良在2013年经历了人生的一次重大变故，就在这一年他被东营市人民医院诊断为主动脉肿瘤，而且病情危重。
【同期】投保人 王中良
他的诊断就是在这个胸腹交界的这个地方主动脉瘤，并且这个瘤子已经特别大了。它那个是4.5公分乘4.5公分乘5.5公分，比鸡蛋还要大。
【正文】
由于主动脉瘤事关生死，谨慎起见，王中良又到滨州医学院附属医院进行了检查，结果两家医院诊断意见完全一致，他得的确实是主动脉瘤，医生建议立即手术，否则后果不堪设想。但是对于经济条件并不宽裕的王中良来说，凑齐手术需要的20多万的费用成了一个巨大的难题。
【同期】投保人 王中良
因为家庭条件不允许，兄弟姊妹都说是给凑钱，就是凑也凑不齐。
记者：能凑多少？
大约三个弟弟两个妹妹，一人能给凑两万块钱，能给凑10万块钱。加上我本人有点也凑不了10几万块钱，所以这个时候，我就想到了我这个保险。
【正文】
原来5年前，王中良购买了一份合众人寿保险公司的提前给付重疾险，而他得的主动脉瘤这种疾病正是保险合同中所列明的可以理赔的疾病，对于王中良来说，如果能拿到这笔保险金，就能凑够手术的费用。于是他赶紧联系了当年卖给他保险的业务人员魏永泉，魏永泉听了王中良的情况之后告诉他，他的情况属于正常理赔范围，理赔应该没有问题。
随时都有生命危险，急等救命钱做手术的王中良期间追问过无数次，最后合众人寿答复是不予理赔。
【同期】合众人寿工作人员
你看第25条，你这个就属于主动脉瘤，但是它必须实施这个手术，所以说才可以符合这个重大疾病，所以说你这个是不符合的，当时给你问过了。
王中良：怎么叫不符合，当时我入保险的时候，你们说只要有诊断证明。
我知道诊断证明，但是你得卡条款，卡条款它这个意思就是主动脉疾病实施了开胸或开腹的切换手术。因为你报过案，我们也知道，我们当时也给你问了总公司，总公司说那你现在也没有手术，是吧。
王中良：我没钱怎么手术啊？
【正文】
合众人寿工作人员说，王中良买了提前给付重疾险，以及已经患有保单规定的疾病，这些事实他们都承认。但是，根据保单中的条款，主动脉瘤要想得到保险赔付必须要“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹手术”。在查阅了王中良的保单之后记者发现，合同中确实有这样的条款。但王中良说保险公司推销保险时并没有提过这一点。
【同期】投保人 王中良
这是入了保险之后，我们才知道，因为我们是一个普通的入保险的投保人，他就是一个销售保险合同的，他是山东东营中心子公司的高级主任他对这个应该是非常了解，他就说只要有诊断证明，就赔付。
【正文】
王中良认为，作为一个普通消费者他很难完全理解专业的保险术语，关键是他是相信了保险公司卖保险时的承诺的，而且就在他患病之后，卖保险的业务员依然强调，王中良只要拿出患了主动脉血管瘤的诊断证明，保险公司就会赔付。王中良强调，这是有魏永泉的录音证明了的。
【同期】合众人寿工作人员 魏永泉
就是那个合同上写着动手术两个字。现在只要你诊断证明下来，就能提前给付，为什么叫提前给付，要没钱治病，他提前给付。
王中良：对啊，你这样说呢，这就是一开始咱买保险的那个初衷。我说咱们也不想得这个病，你说咱们交了6、7年了，是不是啊，交了6年了。
【正文】
王中良觉得，保险公司卖的这种保险产品是重大疾病提前给付险，而在保单中却又要求投保人只能在做过手术之后再理赔，保险公司的这种自相矛盾让他无法理解也不能接受。
【同期】合众人寿工作人员
王中良：入保险的时候，就是一个重大疾病，提前给付是不是，我也上过学，这个意思人家都明白。我现在就说你这个合同，和你这个合同里头这个前面的条款，重大疾病提前给付，或你的重大疾病第20条实施的开胸开腹，它是一个矛盾，是不是，你自己这么解释，是不是矛盾，我问你是不是矛盾？
条款都是经过保监局下的规定，这个我不知道，我们只能按照条款来执行，这个你说矛不矛盾，这个我没法回答。
王中良：能不矛盾，你前面写的重大疾病就提前给付，后面你在实施手术，什么叫提前，我问你什么叫提前，这个提前你是做了这个查出这个病来提前，还是我死了之后提前再给。
就是重大疾病我都说了，就像那种。
王中良：我给你说提前，你光在这解释这两个东西。
我知道，这个提前，你就不用问谁，谁都明白提前的意思，但是目前就这种病…
王中良：你说你光明白，不给钱你还用说什么呀。
【正文】
得不到保险赔偿金，王中良就不能做手术，不做手术保险公司就不付保险赔偿金，在这个怪圈里，保险公司惟一不关心的问题，是王中良的死与活。
【同期】投保人 王中良
人家医生这个主任说的都非常(严重)，他说你身上就背着一个定时炸弹，随时可能你就失去生命了。
【正文】
王中良告诉记者，他现在非常后悔买了这份保险，如果把买保险的钱省下来，他现在应该能凑够做手术的费用。
【同期】投保人 王中良
咱也不是说买了保险，买了6年了，每年接近1万3，就是接近8万块钱了。所以它理赔也是理所应当的。
【正文】
在调查过程中记者发现，实际上被保险人在买了重疾险之后，在生病过程中却不一定得到保险的救助，有时甚至只有死后才能得到赔付，这种现象被业内称为保死不保病，被社会各界称为不死不赔。所谓重疾险保死不保病在2005曾发生过一次强烈的风波，当年质疑重疾险保死不保病的是保险法实务专家，云南省消协理事张宏雷。
【同期】保险实务专家 张宏雷
提前给付它的合同目的，合同意义都在于和传统的重疾险的区别就在于一旦患病一旦需要手术，应该说雪中送炭的这个费用之后，保险公司就提前支付，或者说提前把这个死亡之后或者说这个在没有手术费的情况下，就支付给消费者进行一个抢救生命，进行及时治疗，及时手术的一个时间前移，我们可以说它是一个预支，它是一个把以前传统重疾险事后给付，变成了提前给付。
【正文】
专家指出，合众人寿的作法实际上是对提前给付重疾险这一相对先进积极的保险险种的讽刺。
【正文】
王中良现在每天心里只想着一件事，那就是怎样才能拿到救命钱。
【同期】保险法实务专家 张宏雷
那么王中良的遭遇可以说是一个活生生的现实，就是提前给付我们也提出一个问题，为什么提前给付的重大疾病险理赔还是那么难，消费者还是买的时候，千好万好，赔的时候，还是千难万难。
【演播室】
卖保险的时候说的是千好万好，理赔的时候却是千难万难，专家认为，保险销售过程中还真是有不少误导和陷阱，正是这些问题导致了像王先生这样的投保人理赔难的遭遇。而记者在进一步调查过程中发现，在王先生的这份保险合同中，陷阱还不止这些。
【正文】
这份提前给付重大疾病保是合众人寿终身寿险的一个附加险，保险单上，赫然列明，王中良年缴寿险保费8460元，保障金额20万，年缴提前给付重疾险保费2880元，再加费若干，保障金额也是20万，那么事实上，王中良真的在某种特定的情况下，能够得到40万元的保险赔偿吗？
【同期】保险法实务专家 张宏雷
实际上不是20万加20万，可以说是普遍的误解，整个合同实际上不管是投保人，比如说王中良他不幸去世，还是他做了开胸开腹手术，就是任何情况下，投保人包括王忠良只能拿到总额20万的保险赔偿金。
【正文】
也就是说，王中良在购买了这两份保险后，一但发生身故的保险事故，保险公司可能赔偿20万元，但是如果在身故之前，王中良不幸患上了保险合同约定的某种重大疾病的话，保险公司应该以疾病的确诊为条件，在20万额度内支付一些保险金。但支付金额要在寿险的20万额度内减掉。比如说，因重大疾病支付了八万，寿险保障额度就变为了12万。这种经营方式本身并没有什么问题，但问题是，保险公司并不把真相告诉消费者，而是故意以一种与真相不符的表达方式造成消费者的误解。
【同期】保险法实务专家 张宏雷
合众人寿的这个20万主险加20万的附加险，明显让普通人能产生就是说会得到40万赔偿的这个误解和歧义。那么这点我们认为保险公司在合同文本上的一个不规范，它又违反了这个保监会从2005年就要求的透明保单和通俗保单的这个要求。
【正文】
保险法第三十条规定： 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
就在不久前我们栏目报道的江苏保险消费者林建荷，把拒绝赔付的阳光人寿保险公司告上了法庭，并且依法拿到了应得的赔偿。但是目前他的律师正在准备为他打下一场官司，因为他很快发现。自己的终身寿险基本保额12万。提前给付重疾险基本保额也为12万。他根据判决从“阳光人寿附加万能提前给付重大疾病保险”得到了8.4万元赔偿，3.6万元赔偿责任由他自行承担，8.4万加上3.6万等于12万，这刚好达到提前给付重大疾病保险的基本保额12万元，也就是说提前给付重疾险的赔付额度已经用完了，提前给付重疾险被终止是正常的。但不可思议的是他的主险“阳光人寿财富双帐户终身寿险”也被终止了。所以林建荷和他的律师只好准备再次把阳光人寿告上法庭。
【同期】阳光人寿全国统一客服
客服：我们这边查到你这个保单号之前是由于理赔之后，合同就终止了。
林建荷代理律师：我知道，理赔的是重大疾病的这个险种，应该那个双账户终生寿保还继续有效。
客服：这个保险就是终止了，整个保险都终止了。
【正文】
记者注意到，这份阳光人寿的保险单上确实明确写着，林建荷的终身寿险一年保费6000元，基本保额12万。林建荷的提前给付重疾险保费为零但基本保额也为12万。律师指出，按照保险单的书面描述，林建荷买了一份基本保额12万元的寿险，获赠了一份基本保额12万元的重疾险，两份保障加起来保额24万。
【同期】林建荷代理律师 葛涛
保险公司在支付重疾险理赔之后，终止我委托人的人寿险，我们认为这是错误的，如果保险公司一定要把人寿险和重疾险并联起来的话，那么保险公司赠予的人寿险的口头或书面表示，我们均可视为是一种欺骗行为。
【正文】
律师认为，按照保单的记载，保险公司是送了一个重疾险给林建荷，而且明确写明这个重疾险的保障金额是12万，既然如此，重疾险理赔用的就是这个12万保额，这个意思明确无误，怎么能把也注明了保额12万的寿险保额给清零了，也就是给终止了呢？如果这样的清零是合理的，那就只能有一种解释，那就是所谓的赠送和保单上分列12万元保额的描述都是骗人的。
保险法专家指出，无论是阳光人寿还是合众人寿的合同条款，虽然一方面在保单的醒目位置上使用了有明显误导嫌疑的描述方法，但在后面冗长晦涩的详细条款中都描述了正确的运作方式，一份合同两种不同的意思表达，这其中的奥秘就是醒目简单的表达方式更容易被消费者记住，从而在卖保险的过程中误导消费者。记者在长期调查中发现保险合同中的猫腻举不胜举。
【同期】保险法实务专家 张宏雷
那么真正的保险公司的价值和意义从全世界和我们中国的现实来看，它能为社会提供的，我们认为它核心价值就在于出现风险的时候，它挺身而出，它雪中送炭。所以我们认为这个保险业和保险公司应该回归自己的这个传统和它的核心意义就在于对风险的补偿，对风险的保障。
【演播室】
人们买保险求的就是一份保障，就像专家所说的那样，希望在遇到风险的时候保险公司能雪中送炭，而且买了重疾险需要理赔的投保人，都是一些重病患者，其中有很多和王先生类似，自己的经济条件已经无力承担巨额的治疗费用，这份保险金可能就是他们的最后一根救命稻草，而保险公司无情又无理的拒赔背后，付出的可能是投保人的生命作为代价，这样的代价对于保险公司和整个社会来说，是不是太沉重了呢？好，感谢收看《每周质量报告》，下周同一时间再见。